（新华全媒头条·关注医改）医改“下刀”何处？

——从３万医患的“关注度清单”看医改“难啃的骨头”

??? 新华网北京２月６日电? 很少有这样一项改革，因为“人命关天”牵涉到每一个人的切身利益，关联到如此多元且难以平衡的利益主体，形成难解的疙瘩、难抚的纠结和强烈的期待。

    患者难、医生难、医院难、政府难……药价医价、医保报销、医患矛盾……旧事未解，新事又来，医改的复杂性、艰巨性从２０年的推进难破局的历程可见一斑。医改“难啃的骨头”在哪儿？这台“大手术”该在哪里“下刀”？

    最近，新华社联合《医学界》杂志和丁香园网站发起了一项有３万多名医患对象参与的线上调查，形成了一份医改“关注度清单”。

????焦点一：控制医疗费用有多难？

    调查：医保报销－－７３．６％的受访患者希望提高“报销比例”。在参与调查的７５４０名患者中，解决这一问题位列关注度第一。

    一位网友吐槽：“看病报销，相当多的药品和服务在报销目录外。越是贵重药、进口药、疗效好的药，越不能报销。”

    控制医疗费用始终是医改的重要议题，也是迟迟难以解决到位的难题。我国医保覆盖率保持在９５％以上，且不断“提标扩面”。

    数据显示，卫生总费用中，患者自付比例已从２００８年的４０％多下降到２０１３年的３３．９％，“小病拖、大病扛”的现象得到缓解。但仍有很多患者感觉“看病贵”。权威人士表示，大病医保全覆盖的意愿虽好，但必须考虑“卫生经济学”。

    国家卫计委主任李斌表示，２０１５年将继续提高城乡居民医保筹资水平，提高保障能力，降低群众的自付比例；同时，在全国推开城乡居民大病保险，着力解决好群众得大病后负担重的问题，使大病实际报销比例在基本医保报销之后再提高１０到１５个百分点。

    中国社科院人口与劳动经济研究所副研究员陈秋霖说，控制医疗费用，核心是要控制医生和医院为追求经济利益而过度医疗。国务院常务会议指出，要调动社会力量，发展商业健康保险，与基本医保形成合力。

????焦点二：“家门口”看病有多远？

    调查：就诊体验－－４小时等号，４分钟看病！５２．７６％的受访患者希望就诊时医生能耐心一点，多一点时间问诊。４７．７６％的受访患者希望建立更方便的预约看病渠道，减少排队挂号时间。这两项与改善看病体验相关的诉求，分别位列患者关注度第二和第四位。

    不是医生不想尊重病人，而是没时间、没条件表达“尊重”。北京儿童医院超声科主任贾立群介绍，该院日门急诊量近万人次，六成以上是外地患儿，每天做Ｂ超的队排得很长，等待的家长们往往催促医生“快点”。很多患儿家长可能不知道，很多医生经常忙碌得吃不上中午饭。

    是医疗资源不足吗？新华社记者调查发现，“看病难”问题，原来就有结构失调的原因，大医院人满为患，基层医院就诊者寥寥。在缺乏有效分级诊疗制度的情况下，政府增加投入和医疗保险扩面所释放的医疗需求，主要由大医院承担，进一步加剧了大医院的压力，加剧了看病难的矛盾。

    患者为何不愿意去基层医院？调查发现，一是基层医生接触病人数量有限，临床经验不足；二是基层医院待遇较低，优秀的医疗人才不愿去。　　长期以来，我国优质医疗资源大多集中在大城市、大医院，造成大医院医生“累死”，小医院医生“饿死”；去大医院看不上病、去小医院看病不放心。

    让患者在家门口享受优质医疗服务，是公立医院改革的重要目标。目前我国县级公立医院综合改革试点县（市）的数量增至１０００多个。试点的目的，就是要努力实现大病不出县。

    目前各地开始探路分级诊疗制度，如黑龙江规定常见病私自越级转诊不予报销，北京通过“医联体”带动社区卫生服务中心提高诊疗水平……国家卫计委正在对全国分级诊疗试点情况进行梳理和总结，研究起草相关文件，推动构建分级诊疗体系。

    北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩、北京市卫生计生委副主任钟东波认为，通过分级诊疗，让大医院的普通门诊患者转到基层医院，让压床的病人转到康复、护理医院，就可以腾出医生的力量和床位收治疑难危重病人，满足更需要的人。

    上海复旦大学附属中山医院医务处副处长杨震说，把常见病往下引，把疑难病往上拉，这不仅要有医保报销等分级诊疗门槛，更需要全面提高基层医疗水平。

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